Modelli organizzativi assistenziali nell'area delle Neuroscienze Cliniche
MODELLI ORGANIZZATIVI ASSISTENZIALI NELL’AREA DELLE NEUROSCIENZE CLINICHE
Documento intersocietario elaborato ed approvato dalle seguenti Società Scientifiche:
- Società Italiana di Neurologia
- Società dei Neurologi, Neurochirurghi e Neuroradiologi Ospedalieri
- Società Italiana di Neurochirurgia
- Società Italiana di Neurofisiologia Clinica
- Società Italiana di Riabilitazione Neurologica
- Associazione Italiana di Neuroradiologia
2005
In ambito sanitario la qualità dell’assistenza, in termini di efficacia e di efficienza, dipende in gran parte dagli aspetti organizzativi. Questo concetto è ancor più valido in riferimento ad alcune patologie neurologiche, quali l’ictus cerebrale in fase acuta ed in generale le emergenze neurologiche.
Anche se il Dipartimento di Neuroscienze Cliniche appare come la soluzione ottimale nella realtà italiana non sono molte le Aziende Ospedaliere nelle quali le neuroscienze cliniche sono riunite in un unico dipartimento.
Dai dati del Progetto “NEU” (la Neurologia nella Emergenza Urgenza – dati 2001-02), riferiti a 158 UU.OO. di Neurologia aperte all’emergenza su 220 identificate, risulta che un Dipartimento di Neuroscienze (DNS) è presente solo in un quarto delle strutture (24.7%), mentre nel 46.8% la Neurologia è inserita in un dipartimento misto (DM) di area medica e nel 28.6% non è in ambito dipartimentale. Il DNS è più frequente nelle strutture sedi di DEA di II livello (37.9%), rispetto al DEA di I livello (18%). L’assetto dipartimentale è più frequente al Nord Italia (47.4%) e nelle strutture universitarie (42.1%) rispetto a quelle ospedaliere (22.2%). Naturalmente non in tutti i presidi sanitari è presente una U.O. di Neurochirurgia, ma anche quando questa è presente (45% delle strutture), solo nel 41% esiste un’organizzazione dipartimentale di Neuroscienze, mentre nel 32.8% la Neurologia è inserita in dipartimenti misti. Le neurologie con aree dedicate all’ictus cerebrale in fase acuta sono inserite in DNS solo in un quarto dei casi (25.6%).
Spesso non esistono modelli organizzativi assistenziali omogenei per le patologie di maggior impatto per le quali protocolli e linee guida sono invece ormai consolidati e condivisi. Valga come esempio l’ictus cerebrale per il quale, pur in presenza di linee guida nazionali ed internazionali, non è stato possibile ad oggi realizzare diffusamente aree assistenziali dedicate, allo stato attuale presenti solo nel 27% delle strutture. Inoltre, anche in queste non vi sono modelli organizzativi omogenei, a cominciare dalla loro stessa denominazione, alla organizzazione della struttura (di I o II livello, sub intensiva o intensiva), al personale dedicato, al coinvolgimento multidisciplinare, ai percorsi diagnostici, terapeutici e riabilitativi. Eppure a livello internazionale l’approccio multidisciplinare è riconosciuto essere fondamentale nell’assistenza all’ictus in fase acuta, essendo le differenti discipline neurologiche (neurologia, neurochirurgia, neuroradiologia, neurofisiologia, riabilitazione neurologica) inscindibilmente coinvolte. Questo è altrettanto valido per la neurotraumatologia, la neurooncologia, l’epilessia, così come per l’alta specialità nel trattamento di talune patologie, quali la DBS nel Parkinson ed in altre patologie neurologiche o la terapia chirurgica dell’epilessia e più in generale per la gran parte dei pazienti con patologia del Sistema Nervoso Centrale e Periferico.
Le UU.OO. di Neurologia e più in generale la neurologia clinica, con le specifiche competenze ed i laboratori di neuropsicologia, di neurobiologia, di neurofarmacologia, di neuroimmunologia, di neuropatologia, per le biopsie di nervo e di muscolo, etc., non possono prescindere da uno stretto rapporto di collaborazione con tutte le altre discipline dell’area delle Scienze Neurologiche, condividendo con esse modelli organizzativi ed obiettivi, specificatamente nell’ottica della centralità del malato rispetto alle pur evidenti peculiarità delle singole discipline. Analogo discorso vale per quanto concerne la ricerca clinica, che più efficacemente in ambito dipartimentale può raggiungere con successo obbiettivi di rilievo che si ripercuotono poi sui comportamenti clinici e sui modelli assistenziali.
Per quanto riguarda la Neurochirurgia, i grandi progressi nel campo neurotraumatologico , neuro-oncologico e neuro-vascolare non appaiono soltanto legati alle nuove e sofisticate tecniche chirurgiche, ma più spesso alla applicazione di modelli assistenziali ed ai rapporti di collaborazione con le altre discipline dell’area delle scienze neurologiche, nell’ottica del coinvolgimento e della condivisione degli obiettivi assistenziali.
Certamente non e’ pensabile che ogni Centro Neurochirurgico sia Centro di Eccellenza ed appare oggi evidente per molte patologie la necessità di adottare modelli di trattamento e di organizzazione di “area”. Per consentire il mantenimento delle prestazioni neurochirurgiche ad alti standard di qualità è necessario evitare una eccessiva frammentazione dei Reparti ed una diluizione delle esperienze. La concentrazione di tecnologie ed esperienze umane è lo strumento essenziale in campo neurochirurgico per garantire il migliore uso delle risorse, il mantenimento delle necessarie competenze e quindi le migliori prestazioni assistenziali. (vedasi: Piano Sanitario Regionale, Regione Emilia Romagna). In questa ottica, Il modello hub & spoke è un sistema di relazioni fra Ospedali ed UU.OO. secondo il quale i pazienti sono trasferiti verso una o più unità centrali di riferimento (gli hub) quando la soglia di complessità degli interventi previsti nelle sedi periferiche (gli spoke) è superata. Questa procedura razionalizza il sistema produttivo attraverso la centralizzazione della produzione d’attività complesse in centri di riferimento ed è applicato per concentrare i servizi caratterizzati da bassi volumi d’attività e/o da una elevata tecnologia. La sua applicazione si rivela particolarmente funzionale nella gestione dei traumi, in neurooncologia e nella patologia cerebrovascolare e la telemedicina dovrà assumere un posto di rilievo in tale organizzazione.
Di sostanziale importanza appare la definizione e la implementazione dei rapporti con le UUOO di Neurologia, con le strutture di Diagnostica Neurofisiologica, con la Neuroradiologia in generale e con la Neuroradiologia Interventistica in particolare e con la Neuroriabilitazione. Questi punti, pur in un quadro di coerenza generale, andranno definiti anche tenendo conto delle specifiche situazioni locali.
Per quanto riguarda la Neuroradiologia (NRD), essa spazia oggi dalla morfologia del sistema nervoso agli studi fisiopatologici e biochimici (RMN funzionale, spettroscopia) a quelli anatomo-patologici (identificazione delle lesioni, caratterizzazione, stadiazione, controlli nel tempo). La corretta interpretazione di tali dati è legata alla capacità di inquadrarli nel contesto dellla situazione clinica del paziente: da qui scaturiscono gli approfondimenti di studio e si contribuisce alla scelta degli indirizzi terapeutici.
Da quanto detto, appare evidente la necessità di una NRD fondata sulla competenza clinica e sulla qualità diagnostica, al fine di assicurare ai reparti dell’area delle Scienze Neurologiche prodotti diagnostici e terapeutici di elevato livello. Gli stretti rapporti culturali ed assistenziali con le discipline neurologiche hanno contribuito in maniera consistente allo sviluppo della NRD la quale, per altro verso, ha portato ad un affinamento della diagnostica clinica e ad una sempre più qualificata formazione dei neurologi clinici. Con le discipline neurologiche si condividono aspetti importantissimi dell’impegno neuroradiologico, dall’attività clinica e quella di ricerca, in un interesse comune di crescita culturale e di soluzione degli aspetti assistenziali. Da un punto di vista strettamente normativo, atti ufficiali (decreto 29/01/92 sulle alte specialità) hanno confermato la Neuroradiologia come struttura di secondo livello ospedaliero, sancendone inoltre la obbligatorietà come unità operativa autonoma in presenza di una U.O. di Neurochirurgia. Le discipline neurologiche in genere rappresentano, in ultima analisi, la condizione indispensabile per l’esistenza della Neuroradiologia e per la sua collocazione in un unico ambito assistenziale e scientifico.
Malgrado tale premessa, per altri versi la NRD non può prescindere da una stretta collaborazione con la Radiologia Generale. Non va trascurata la mancanza di una Scuola di Specializzazione autonoma, per cui la specializzazione in Radiologia è indispensabile per la attività assistenziale in NRD nel Servizio Sanitario Nazionale. Il più importante dei fattori è tuttavia sicuramente rappresentato dalla necessità di cogestire con la Radiologia le macchine pesanti. La necessità di un coordinamento tra le due discipline è, in altre parole, dettata dallo scenario normativo, che vede la necessaria collaborazione della NRD col Dipartimento di Diagnostica per Immagini (o delle Scienze Radiologiche) per motivi di efficienza gestionale e di ottimale impiego delle risorse umane e tecnologiche.
Pertanto anche se la sua collocazione all’interno del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche, definendo stretti supporti di interazione e cooperazione con le U.U.O.O. di Radiologia, è una soluzione che ha una logica intrinseca, che è coerente con l’organizzazione didattica del Corso di Laurea in medicina, in cui la NRD è inserita nel Corso Integrato di Scienze Neurologiche, deve essere considerata anche l’ipotesi inversa, cioè di una U.O. di NRD all’interno del Dipartimento di Radiologia, ma funzionalmente integrata col Dipartimento di Neuroscienze Cliniche.
Un modello assistenziale “ideale” può trarre origine dalla selezione dei vantaggi dei modelli precedentemente descritti. La NRD si è sviluppata perché ha compreso l’importanza di una visione clinica della Diagnostica per Immagini; essa gode oggi di un’articolazione culturale più rispondente alle esigenze del clinico, sul modello dell’”esperto di settore diagnostico”. Le sovrapposizioni di attività tra NRD e Radiologia devono diventare elemento di forza e non di conflittualità: esistono infatti aree di attività in comune che possono convincere i Direttori Generali che la collaborazione (reperibilità, pronto soccorso, emergenza, guardia attiva, etc.) tra due specialisti con analoga matrice tecnico-culturale semplifica i problemi salvaguardando, la qualità del prodotto.
Ma tutto ciò non può condizionare la scelta della collocazione dipartimentale ed organizzativa, che dovrà essere attuata tenendo conto delle situazioni locali e delle indicazioni degli operatori.
Considerazioni analoghe a quelle ora analizzate per la Neuroradiologia possono essere fatte per quanto attiene alla Riabilitazione Neurologica. E’ auspicabile che essa possa far parte strutturalmente del Dipartimento di Neuroscienze Cliniche ma in ogni caso deve essere ad esso funzionalmente collegata in tempo reale. La complessità e la particolarità della Riabilitazione Neurologica sono state colte e fatte proprie dal legislatore che nel Decreto Ministeriale del 1992 (relativo alle Alte specialità) menzionava la Neuroriabilitazione, definendone i requisiti organizzativi e strutturali successivamente ripresi e dettagliati nelle linee guida del 1998.
Le Alte specialità in campo neuroriabilitativo comprendono:
a) le Unità spinali unipolari; b) le Unità per le gravi cerebrolesioni acquisite ed i gravi traumi cranio-encefalici; c) le Unità per le disabilità gravi in età evolutiva; d) le Unità per la riabilitazione delle turbe neuropsicologiche acquisite.
L’efficacia di un precoce intervento riabilitativo in Neurologia è un dato di fatto confermato dalle evidenze in letteratura, in particolare per lo stroke, ma questo andrebbe anche codificato normativamente e strutturalmente.
Si può quindi ben comprendere come gli interventi riabilitativi debbano essere effettuati sin dalla fase subacuta (riabilitazione intensiva) per essere poi proseguiti nell’ambito della riabilitazione estensiva e quindi mantenuti e rinforzati a livello territoriale per il reinserimento del paziente nell’ambito sociofamiliare
La Neurofisiologia Clinica (NFC) rappresenta un irrinunciabile valore aggiunto alla qualità assistenziale del DSN. Infatti, accanto alla diagnostica specificamente neurofisiopatologica necessaria per la gran parte delle malattie del SNC, periferico e muscolare, la NFC è indispensabile per il monitoraggio intraoperatorio neurochirurgico, per gli interventi di alta specialità nelle malattie extrapiramidali e nell’epilessia e per le attività dei centri di trapianto d’organo e per l’accertamento di morte cerebrale.
Ove esistono già strutture complesse di NFC, queste vanno assolutamente mantenute e devono naturalmente afferire al DSN, non solo per le affinità cliniche e culturali, ma anche perché darebbero un peso specifico maggiore ad un dipartimento in via di formazione, costituendone un forte nucleo fondante e di attrazione. In tal senso deve essere anche prevista la costituzione di nuove strutture complesse, quando ve ne siano le condizioni organizzative, di utenza, strumentali e le competenze.
Qualora le suddette condizioni non siano presenti si può prevedere che ad una struttura complessa di NFC possano essere collegate strutture semplici a valenza dipartimentale operanti in diverse realtà ospedaliere o poliambulatoriali.
Quale che sia il modello organizzativo, è impensabile che un DSN non contempli al suo interno la presenza di una NFC come struttura complessa o semplice.
Strettamente connesso a questi aspetti è quello della formazione del neurofisiopatologo che di fatto prevede percorsi parzialmente comuni con i neurologi, che dovrebbero essere in futuro formalmente meglio codificati. Infine bisogna tener conto della equipollenza, già in parte prevista dalla normativa vigente, che impone uno stretto collegamento fra Neurofisiopatologia e Neurologia Clinica.
La presenza della Psichiatria nel Dipartimento di Scienze Neurologiche appare naturale e coerente ed in verità si realizza attualmente in molti DAI.
Anche la Neuropsichiatria Infantile può trovare adeguata collocazione nel Dipartimento con il quale condivide ampiamente le tecniche diagnostiche e le terapie, anche se l’età dei piccoli pazienti può indurre ad una collocazione in ambito pediatrico. La frequente organizzazione della Neuropsichiatria Infantile nei presidi territoriali non è un motivo ostativo. Con oraganizzazioni in rete, potranno essere attivati percorsi diagnostici e terapeutici adeguati, ottimizzando le risorse strumentali e professionali.
Sebbene le amministrazioni sanitarie tendano in alcune realtà a semplificare l’organizzazione dipartimentale per grandi aree funzionali (medica, chirurgica e dei servizi), scindendo così le componenti fondamentali delle Neuroscienze, è evidente che il DNS è invece determinante per un uso razionale delle risorse e conseguentemente per una più efficace assistenza, consentendo al tempo stesso una economia di esercizio non foss’altro che per la rapidità dei collegamenti e delle interazioni. L’implementazione di tale modello organizzativo rappresenta un obbiettivo comune delle Società Scientifiche di area neurologica. Esso consente l’ottimizzazione delle risorse professionali ed umane, anche ai fini della ricerca clinica, che nel DNS occupa un posto non irrilevante.
Esso fra l’ altro favorisce la “centralità del malato” attorno al quale si muovono varie figure professionali, evitando che sia il malato a dover passare da uno specialista all’altro ed inoltre garantisce la continuità delle cure lungo un percorso che comprende i momenti della diagnosi clinica e strumentale, della terapia farmacologia e chirurgica e della riabilitazione funzionale.
Il DPR 128/69 attuativo della L. 132/68 prevede la istituzione di “strutture organizzative a tipo dipartimentale tra divisioni, sezioni e servizi affini e complementari, al fine di migliorare la loro efficienza operativa, dell’economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico” (art. 10). Il DLgs 502/92 e la L. 517/93 sanciscono definitivamente l’obbligo della organizzazione dipartimentale e la soppressione delle disposizioni relative alle divisioni, sezioni e servizi contenute nella L. 132/68 e nei DPR 128 e 129/69, a far data dal 1.1.97. Il DLgs 229/99 sancisce definitivamente il modello organizzativo: “L’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie ..... La preposizione ai dipartimenti strutturali ..... comporta l’attribuzione sia di responsabilità professionali in materia clinico-organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione e gestione delle risorse assegnate per la realizzazione degli obiettivi attribuiti ....”
In questa ottica si può fondatamente ritenere che, laddove esistano tutte le specialità, il DA di Neuroscienze Cliniche sia sicuramente la soluzione organizzativa da preferire, sia per motivi assistenziali ed organizzativi, che per motivi culturali e scientifici.
La integrazione fra le attività specifiche della Neurologia, della Neurochirurgia, della Neurofisiopatologia, della Neuroradiologia e della Riabilitazione Neurologica appare “naturale” ed idonea a consentire il miglior approccio multidisciplinare all’approfondimento diagnostico ed al trattamento medico, chirurgico e riabilitativo dei pazienti con patologie del sistema nervoso centrale, periferico e muscolare.
E’ verosimile che l’esatta collocazione strutturale della Neuroradiologia debba essere valutata e definita in relazione alle singole realtà locali, ma non v’è dubbio che essa, o dall’interno o dall’esterno del Dipartimento di Neuroscienze, debba essere, quantomeno funzionalmente, con esso intimamente connessa. Analoghe considerazioni possono essere fatte per quanto attiene alla Riabilitazione Neurologica che è auspicabile possa far parte strutturalmente del Dipartimento, ma in ogni caso deve essere ad esso funzionalmente collegata in tempo reale.
Appare invece fortemente discutibile la tendenza a ”smembrare” le Neuroscienze Cliniche collocando le singole U.U.O.O. nell’area medica, chirurgica e dei servizi. Tale soluzione risponde forse più ad una logica classificatoria, ma non esalta certamente affinità di formazione e di competenze, possibilità di interazione e di approfondimento diagnostico, né di crescita culturale degli operatori che si realizza grazie ad un quotidiano dialogo, alla discussione dei riscontri diagnostici ed alla valutazione collegiale dei risultati terapeutici. Inoltre, in tutti gli studi comparativi, la “governance” ed il rendimento del DNS appaiono significativamente più efficienti anche dal punto di vista economico-gestionale rispetto agli altri modelli.Val la pena di ricordare inoltre come il “Gruppo di Lavoro per il riassetto delle Scuole di Specializzazione dell’Area Medica” (D.M. 1-2-2001 e D.M. 28-2-2001) ha individuato, oltre l’area medica, chirurgica e dei servizi, anche l’area delle neuroscienze cliniche.
Nelle realtà locali in cui alcune delle specialità dovessero mancare il DA di Neuroscienze potrà egualmente realizzarsi, specie se saranno adeguatamente messi in opera validi collegamenti funzionali in rete con altre strutture, favoriti dalle tecniche informatiche e dalla telemedicina e del trasferimento di immagini.
Infine nelle realtà in cui siano presenti in numero esiguo strutture di Neuroscienze o dove sia presente solamente la Neurologia, altre soluzioni organizzative dovranno essere realizzate. In tal caso può apparire opportuna la collocazione della Neurologia nel DA di medicina; ma queste soluzioni dovranno essere valutate caso per caso sulla base dell’esistente ed in ogni caso rimane valido ed opportuno il collegamento in rete con altre strutture specie Neurochirurgiche e Neuroradiologiche.
Al di là della definizione di schemi organizzativi particolari, l’obbiettivo prioritario nell’ambito delle Neuroscienze è quello di promuovere, ovunque sia possibile, la costituzione di DNS e di definire in ambito dipartimentale modelli organizzativi e percorsi assistenziali per le grosse patologie, modulati secondo la complessità dei presidi, da adottare in tutte le strutture, anche le più periferiche nelle quali spesso è maggiore la difficoltà di gestire la patologia d’urgenza. Questo obbiettivo potrà essere affrontato da gruppi intersocietari che elaborino documenti concisi, fortemente condivisi, da proporre a livello delle amministrazioni sanitarie, degli Assessorati Regionali o del Ministero della Salute.
In conclusione si può ritenere che il Dipartimento di Neuroscienze Cliniche sia il modello da preferirsi e che, a seconda delle situazioni locali, può essere perseguito, in modo estremamente schematico, con le seguenti modalità:
Dipartimento gestionale: tale modalità di organizzazione dipartimentale dovrebbe essere perseguita, nell’interesse del malato, dovunque possibile. Ciò avverrà ovviamente all’interno di ospedali o aziende ospedaliere o territoriali che consentano di aggregare tutte o gran parte delle discipline dell’area delle Neuroscienze Cliniche in una unità sovraordinata all’interno dello stesso stabilimento ospedaliero o all’interno di diversi stabilimenti ospedalieri della stessa azienda.
Dipartimento funzionale: da realizzarsi comunque, in tutte le situazioni in cui non sia possibile la realizzazione del modello gestionale, definendo formalmente una rete di collaborazioni di carattere sovraaziendale che metta in relazione funzionale permanente, diretta o telematica, le diverse discipline presenti in una stessa area vasta.
