Il Neurologo e le Associazioni di Malati: alleanze e conflitti
M. Gasparini, V. Bonito, M. Leonardi, D. Tarquini, L. Colombi, M. Congedo, N. Marcello, R. Causarano, M. Gasperini, M. Rizzo, C. Porteri, L. Borghi, A. Primavera, C.A. Defanti per il Gruppo di Studio di Bioetica e Cure Palliative della Società Italiana di Neurologia*
M. Gasparini (corrispondenza)
maddalena.gasparini@fastwebnet.it
Ambulatorio di Neurologia
A.O. Niguarda Ca’ Granda,
Milano, Italy
C. A. Defanti
Centro Alzheimer
Ospedale “Briolini”
Gazzaniga (BG)
V. Bonito
Neurologia,
Ospedali Riuniti di Bergamo
Bergamo, Italy
M. Leonardi
Direzione Scientifica
Istituto Neurologico C. Besta
Milano, Italy
D. Tarquini
Neurologia,
Ospedale San Giacomo
Roma, Italy
L. Colombi
Hospice,
Ospedali Riuniti di Bergamo
Bergamo, Italy
M.Congedo
Poliambulatorio
ASS 5 “Bassa Friulana”
Cervignano del Friuli (UD), Italy
N. Marcello
Neurologia
A.O. Santa Maria Nuova
Reggio Emilia, Italy
R. Causarano
Neurologia
A.O. Niguarda Ca’ Granda,
Milano, Italy
M. Gasperini
Ospedale Marzana,
Verona, Italy
M. Rizzo
U.O. Neurologia
A.O. “Villa Sofia -CTO”
Palermo, Italy
C. Porteri
IRCCS Centro San Giovanni di Dio Fatebenefratelli
Brescia, Italy
L. Borghi
Fondazione Rui
Milano, Italy
Alberto Primavera
Dipartimento di Neuroscienze,
Università di Genova
Genova, Italy
1. Perché e come nasce una associazione di malati?
Nel nostro Paese si è cominciato a parlare di Associazioni di malati, intese come associazioni tra le persone affette da una particolare malattia e i loro familiari, solo a partire dagli anni ’70, in larga misura come riflesso di un movimento nato negli Stati Uniti. In non pochi casi promotori delle Associazioni sono stati gli stessi medici che si occupavano di una determinata malattia. Successivamente i malati o i familiari hanno assunto la direzione della maggior parte delle Associazioni, mentre in alcune di esse i medici mantengono tuttora un ruolo di leadership e cariche direttive.
Negli Stati Uniti alcune Associazioni sono divenute molto importanti, attraggono fondi e sostengono strutture organizzative complesse. Così, in minor misura, sta avvenendo anche in Italia. Nell’ambito neurologico tale evoluzione si è verificata in modo tipico nell’Associazione Italiana contro la Sclerosi Multipla (AISM).
Una distinzione generale va fatta tra due fondamentali tipi di Associazioni: quelle in cui protagonisti sono i malati stessi, in quanto la malattia, pur compromettendo alcune funzioni, non altera la capacità di assumere iniziative in prima persona, e quelle in cui il ruolo preminente spetta ai familiari, essendo i malati compromessi sul piano cognitivo o comunque non in grado di agire da protagonisti. Esempi del primo tipo di Associazione sono quelle dei paraplegici, che del resto hanno già una lunga storia, e in una certa misura le Associazioni per la sclerosi multipla, specie se vi aderiscono malati con malattia stabilizzata. Esempi del secondo tipo sono le Associazioni Alzheimer e in parte quelle dei malati con epilessia.
Il primo tipo di associazione tende spesso a presentarsi non tanto come gruppo di malati con una specifica patologia, quanto come gruppo di persone con uno svantaggio sociale, determinate a rivendicare il diritto ad essere aiutate a sormontare questo svantaggio. Il secondo tipo di associazione è più centrato sulla malattia e le sue caratteristiche e maggiormente risente dell’influenza dei medici di settore.
Quali motivazioni stanno alla base della nascita delle Associazioni?
Facciamo qualche esempio tratto dall’esperienza personale di alcuni di noi, medici neurologi che sul finire degli anni ’80 avvertirono l’esigenza di promuovere sezioni locali di Associazioni contro l’epilessia e contro la malattia di Alzheimer.
Nel caso dell’epilessia il motivo principale era soprattutto la consapevolezza di dover lottare contro i pregiudizi sociali nei riguardi della persona con epilessia, pregiudizi che davano luogo a discriminazioni immotivate anche di ordine giuridico. L’azione, condotta attraverso l’organizzazione di convegni e incontri nelle scuole e mediante la pubblicazione di articoli di giornale ha dato risultati apprezzabili: oggi lo stigma sociale dell’epilessia si è nettamente ridotto, anche se non è scomparso. Scopi accessori erano: rendere accessibili ai malati e alle famiglie informazioni adeguate sulla malattia e sulle possibilità di cura, far conoscere i centri di eccellenza per l’epilessia e avviare gruppi di auto-aiuto specie per i pazienti più giovani.
Nel caso della malattia di Alzheimer lo scopo principale era quello di aiutare le famiglie ad affrontare i difficili problemi che la demenza fa nascere, fornendo informazioni sulla malattia e sul suo decorso, suggerimenti sul comportamento da tenere nei riguardi del malato, aiuto allo svolgimento delle pratiche di invalidità, suggerimenti sulle possibilità di ricovero e di assistenza domiciliare.
Più di rado associazioni di ammalati ed enti pubblici hanno collaborato strettamente nella realizzazione di strutture adeguate a particolari patologie, specie motorie, svolgendo le associazioni (ad esempio l’Unione Italiana per la Lotta alla Distrofia Muscolare, UILDM) una funzione propositiva e successivamente gestionale.
Nelle situazioni in cui alcuni di noi furono coinvolti il rapporto fra medici e malati/familiari si svolse in maniera soddisfacente in quanto, pur provenendo il primo impulso da parte nostra, incontrammo malati e soprattutto familiari che presero in mano in prima persona la guida delle Associazioni.
2. Quali elementi di novità vengono introdotti dalle Associazioni nella medicina?
Se diverse sono le vicende all’origine delle Associazioni, le finalità e le motivazioni sono simili: la corretta informazione sugli aspetti medici e non medici della malattia, l’individuazione e l’indicazione dei centri di eccellenza, la difesa dei diritti dei pazienti nei riguardi sia del sistema sanitario sia di quello previdenziale, lo stimolo e non di rado la raccolta di fondi finalizzata alla ricerca scientifica sulla malattia.
Le associazioni si propongono dunque di rafforzare il potere, la “capacità contrattuale” del malato sia nei riguardi del medico che delle strutture sanitarie, inserendosi nella tendenza di quel più generale mutamento del rapporto medico-paziente che è in atto da oltre trent’anni e che ha portato all’introduzione di innovazioni fondamentali quali il consenso informato e le direttive anticipate. Un più radicale cambiamento di prospettiva emerge dalle parole pronunciate in un convegno recente da Salvini Porro, Presidente della Federazione Alzheimer Italia: “è in atto una rivoluzione nel campo della salute e della ricerca. I consumatori vogliono e devono essere sempre più coinvolti nella ricerca… Con il termine “consumatori” mi riferisco a famiglie, pazienti … organizzazioni e gruppi di interesse in qualche modo coinvolti in una malattia. Recentemente il concetto di consumatore come chi sceglie e acquista un prodotto si è allargato a chi usufruisce di un servizio” (1). A fronte di questa prospettiva “radicale”, questo Gruppo di studio non ritiene che le esigenze e i diritti dei malati e delle loro famiglie possano essere ridotte a quelle di clienti da soddisfare. Accettare questa idea significherebbe mettere in discussione la stessa immagine professionale del medico (pensato come un puro esecutore delle richieste del paziente/cliente), accettare in modo acritico un modello indirettamente consumistico della stessa medicina (la fabbrica della salute) e ridurre l’azione terapeutica a un contratto privato. Soprattutto nell’ambito delle malattie neurologiche che producono disabilità ingravescenti o permanenti la relazione medico–paziente deve tener conto di istanze familiari, aziendali, sociali, e aprirsi alla collaborazione con altre figure professionali (infermieri, fisioterapisti, psicologi), ciascuna capace di promuovere una relazione terapeutica specifica quanto a obiettivi, metodologie e strumenti di intervento. Con la nuova Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF), l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha scelto l'approccio biopsicosociale, che integra il modello medico e il modello sociale di approccio alla disabilità, come l'unico in grado di garantire alle persone la migliore assistenza nel rispetto della loro autonomia. (2)
3. Le Associazioni e la loro missione
Cerchiamo ora di interrogarci in modo sistematico sugli scopi che le Associazioni di malati possono darsi, al di là del principio generale della difesa dei diritti:
a. Dar voce ai malati, affinché possano liberamente esprimere il loro stato d’animo, le loro paure, i loro bisogni.
b. Condividere le loro esperienze di malattia e sviluppare strategie solidali: aiuto concreto nelle situazioni di crisi, sostegno esistenziale, consolidamento dei valori di autonomia e dignità della persona malgrado la presenza della malattia.
c. Assicurare ai malati e alle famiglie una corretta ed esauriente informazione sulla malattia, sul suo decorso, sulle possibilità di cura e sulle eventuali alternative terapeutiche nonché sui possibili provvedimenti di ordine assistenziale, sociale ecc.
d. Fornire ai malati un aiuto diretto, per esempio attraverso l’attivazione di personale volontario, la fornitura di ausili, l’erogazione di prestazioni assistenziali, riabilitative, diagnostiche e terapeutiche.
e. Favorire la formazione del personale di cura (un tipo di missione che alcune associazioni hanno scelto in modo esclusivo, come AGC, l’Associazione Gilberto Cominetta per le cure palliative in neurologia)
f. Affermare il diritto dei malati alla rimozione degli ostacoli che si frappongono sia all’accesso ai servizi sanitari (con particolare riguardo alle opzioni terapeutiche più innovative), sia all’integrazione nella vita della comunità.
g. Sollecitare la comunità scientifica allo svolgimento di ricerche.
h. Raccogliere direttamente fondi per finanziare la ricerca.
i. Partecipare al disegno stesso della ricerca orientandola verso obiettivi significativi.
La maggior parte di questi obiettivi è più facilmente realizzabile dalle Associazioni che riguardano molti pazienti e che possono più facilmente trovare fondi, mentre i malati affetti da patologie rare (3) e le loro Associazioni faticano a trovare ascolto, col rischio che ne risenta la giustizia sociale. Manca anche il riconoscimento ufficiale del peso sociale delle malattie neurologiche dato che il sistema socio-sanitario non raccoglie le informazioni adeguate per garantire la stessa visibilità a tutte le patologie.(4) Esiste, e va ribadito, un dovere della collettività nei riguardi di chiunque abbia bisogno di cura.
Il contributo delle Associazioni alla ricerca scientifica (punti g, h, i) rientra negli scopi della European Federation of the Neurological Association (EFNA): la “collaborazione nell’organizzazione e nella promozione di progetti di ricerca internazionale”(5) ha la finalità di indirizzare la ricerca al miglioramento della qualità di vita di malati o disabili e di chi se ne prende cura e di una maggior adesione ai loro principi e bisogni. Citiamo ancora l’opinione di Salvini Porro: “Ma perché è importante coinvolgere i consumatori nella ricerca? Sono molte le ragioni. I consumatori possono assicurare che gli argomenti importanti per i cittadini siano identificati e priorizzati, che non si sprechino denaro e risorse per ricerche di poca o nessuna rilevanza, che gli esiti siano importanti per i cittadini, che vengano implementati e disseminati i risultati, che il consenso sia di qualità… Quello che occorre è un consumatore più potente.(6) Più potente per fare domande e ottenere risposte sulle proprie condizioni di salute e, quindi, essere consapevole e padrone degli eventi”. (7)
In assenza di competenze specifiche tuttavia c’è il rischio che le Associazioni siano condizionate dai ricercatori stessi e dai loro sponsor. Con le parole della giornalista Rossi (8)allo stesso convegno: “è importante che l'alleanza fra le Associazioni e la comunità medico-scientifica diventi sempre più una realtà sia in Italia che nel resto del mondo… Bisogna però essere consci anche dei rischi che ciò comporta…Tutti sappiamo che le Associazioni sono costituite in massima parte da pazienti o da familiari di pazienti, tutte persone quindi che conoscono molto bene le problematiche che le singole patologie comportano e le loro implicazioni, dobbiamo però anche essere consapevoli che i pazienti troppo coinvolti nella loro malattia, riusciranno difficilmente a essere obiettivi sulle scelte da operare… In momenti difficili come quelli attuali … credo che l'unica strada perseguibile sia quella di una collaborazione fra i vari soggetti con la consapevolezza, da parte del mondo scientifico, che le Associazioni dei cittadini hanno il diritto di essere considerate parte attiva e non soltanto coloro che intervengono a cose fatte per alleviare solo le sofferenze dei loro simili”.
4. Come possono le Associazioni raggiungere i loro scopi?
Per realizzare questi scopi e affrontare il problema del finanziamento le Associazioni hanno adottato diverse strategie.
Per la raccolta di fondi l’approccio più semplice e meno problematico è quello dell’autofinanziamento mediante le quote sociali, cui si possono aggiungere successivamente donazioni liberali di associati e conferimenti di eredità; ma tale modalità non consente di andare oltre il mantenimento di una struttura organizzativa molto leggera e di produrre altro che la pubblicazione di un notiziario. Già l’organizzazione di convegni implica un dispendio di risorse che difficilmente le quote sociali sono in grado di coprire. In diverse Associazioni si è fatta strada l’idea di coinvolgere, specie nell’organizzazione di incontri e convegni, le aziende farmaceutiche o produttori di materiale ortesico e protesico e di apparecchi elettromedicali operanti nel campo di riferimento, ma – come vedremo fra poco – questa via, di per sé legittima, apre la strada a possibili conflitti di interessi. Un’altra via è quella di raccogliere fondi mediante grandi iniziative pubbliche (distribuzione di fiori, appelli radiotelevisivi quali Telethon ecc.), una via non facile ma forse meno rischiosa sul piano dei conflitti di interessi. Infine le Associazioni possono diventare promotori e partner nella gestione di strutture e servizi finanziati da enti pubblici, offrendo risorse in termini di volontariato.
Quanto alle strategie per la realizzazione degli scopi enumerati al punto 3, si va dalla forma più semplice, la pubblicazione di un periodico diretto agli associati, all’organizzazione di convegni a carattere divulgativo, a incontri fra gli associati finalizzati alla condivisione e all’auto-aiuto, all’acquisto di spazi pubblicitari sui grandi mezzi di comunicazione. Una modalità interessante che da poco tempo vediamo in atto è la partecipazione delle Associazioni ai convegni periodici delle Società scientifiche del settore, come sta avvenendo da alcuni anni in occasione del Congresso Nazionale della Società Italiana di Neurologia.
Una strategia rara e non priva di problemi è quella del ricorso diretto ai mezzi della politica, come avviene regolarmente negli Stati Uniti, dove le Associazioni svolgono una vera e propria attività di pressione; un tipico esempio ne è stata, in ambito neurologico, l’approvazione (forse anche troppo tempestiva) da parte della Food and Drug Administration dell’interferone beta 1b dopo il risultato del primo studio canadese sulla sclerosi multipla (1993) e successivamente l’approvazione della tacrina per la malattia di Alzheimer dopo un singolo studio. In entrambi i casi è noto che le rispettive Associazioni svolsero un ruolo determinante.
5. In che modo il neurologo può aiutare le Associazioni ?
Il neurologo è spesso chiamato a partecipare alle Associazioni per motivi che attengono sia alle caratteristiche delle malattie neurologiche che alle problematiche sociali che ne derivano. Le malattie neurologiche sono spesso invalidanti e spesso orfane di farmaci efficaci; ne deriva un carico sociale e familiare rilevante, che si aggrava per le minoranze le quali, per povertà o assenza di assicurazioni sulla salute, non ricevono cure adeguate ai loro bisogni.(9-10) Negli anni più recenti i neurologi sono stati sollecitati a farsi carico di “percorsi di cura e programmi di colloqui e supporto psicologico nel momento della comunicazione delle diagnosi” (11) e a “facilitare … l’implementazione di sottospecialità” (12), come la neuro-oncologia, che, per far fronte ai molteplici bisogni del malato, operano in senso multidisciplinare. Anche in Italia un numero crescente di neurologi ritiene che ai pazienti affetti da malattie croniche, evolutive o inguaribili (e a chi sta loro vicino) debba essere garantita l’assistenza fino alla fine della vita, in base ai principi della continuità di cura e della medicina palliativa, anche attraverso la formazione di gruppi di lavoro multiprofessionali. (13 - 14 - 15 - 16)
La collaborazione tra neurologi e Associazioni può realizzarsi in forme diverse: redazione di linee guida e materiale informativo, impegno assistenziale diretto, partecipazione ai Comitati scientifici o ai Comitati etici. Resta opportuno, secondo questo Gruppo di Studio, che il neurologo conservi un ruolo di consulenza e non intervenga nell’Associazione con potere decisionale.
Nell’ottica di favorire una sempre più ampia collaborazione fra neurologi ed Associazioni, il Gruppo di Studio propone alla Federazione Italiana delle Associazioni Neurologiche (FIAN) che, alla luce di questo documento, vengano censite le modalità di collaborazione già in atto in Italia e che venga favorito il modello di collaborazione paritetica rappresentato in Europa dall’European Brain Council (EBC), organismo che raggruppa tutte le Federazioni Scientifiche e di Pazienti dell’area delle neuroscienze in Europa (EFNA compresa). (17)
6. In che modo le Associazioni possono aiutare il neurologo ?
Le Associazioni, in qualità di portavoci dei malati, sono in grado di indicare al medico bisogni da lui ignorati o, più spesso, non adeguatamente valutati; favoriscono la consapevolezza del paziente e dunque una partecipazione informata alla gestione della malattia e della disabilità; possono fare da cassa di risonanza per notizie che altrimenti non giungerebbero alla popolazione; possono sostenere la rivendicazione di risorse nei riguardi delle strutture sanitarie: da un adeguato tempo di visita medica, alla attivazione di équipe multiprofessionali dedicate che garantiscano continuità di cura e integrazione tra assistenza ospedaliera e domiciliare.
7. Le molte vie del conflitto di interessi.
Il conflitto di interessi è una condizione in cui il giudizio o il comportamento concernente un interesse primario (ad es. curare il paziente) tende ad essere influenzato da un interesse secondario (ad es. guarire la malattia). (18 - 19)
I conflitti di interessi sono endemici in ogni situazione complessa e l’interesse secondario, legittimo in sé, diventa un problema solo se prevale nel determinare le decisioni. Nel caso di relazioni tra soggetti diversi il prevalere di interessi secondari può mettere in crisi la collaborazione fondata su accordi che le parti (Associazione e associati, medico e Associazione) stabiliscono concordando strategie che richiedono la condivisione di priorità. La cooperazione richiede che il conflitto di interessi sia riconosciuto, dichiarato e risolto da ciascuna delle parti in modo da operare decisioni coerenti con le priorità e gli obiettivi comuni sui quali si fonda la possibilità di una vera alleanza.
Cerchiamo di descrivere alcune situazioni dove il conflitto di interessi si può annidare raggruppandole schematicamente:
a. il conflitto di interessi e i medici. Oltre al tradizionale impegno professionale nei confronti del paziente, il medico ha oggi responsabilità sociali e di controllo della spesa sanitaria, è spesso un dipendente vincolato da logiche di budget aziendale, può fare ricerca o essere impegnato nell’insegnamento e nella formazione. Nel caso, non raro, in cui i medici promuovano la nascita di un’Associazione, il rischio di un conflitto di interessi diminuisce se i medici riescono a fare tempestivamente un passo indietro rimanendo a disposizione dell’Associazione come consulenti. In caso contrario è possibile che l’Associazione, sia pure involontariamente, divenga cassa di risonanza per la notorietà del medico e, sia pure indirettamente, fonte di profitto per lo stesso in quanto professionista cui vengono indirizzati i pazienti. Una forma più sottile di conflitto è la strumentalizzazione delle Associazioni per la raccolta di fondi da destinare alla ricerca, fondi che vengono poi convogliati a progetti di ricercatori vicini all’Associazione indipendentemente dal loro valore scientifico. La nomina di un comitato scientifico esterno ed indipendente che selezioni i progetti di ricerca più promettenti può evitare questa forma di conflitto di interessi. Infine anche la collaborazione con le aziende farmaceutiche o produttrici di tecnologie bio-mediche o di ausili e ortesi possono spingere il medico a trascurare l’ interesse primario per il paziente.
b. il conflitto di interessi e le Associazioni. Il conflitto fra l’interesse della tecnostruttura e quello degli associati è un topos classico della teoria delle organizzazioni: esse creano una tecnostruttura come strumento per la realizzazione dei propri obiettivi, ma la struttura stessa col tempo può tendere ad assorbire risorse per automantenersi più che per raggiungere gli obiettivi. Quando un’Associazione accetta la sponsorizzazione di convegni e di iniziative da parte di aziende produttrici di beni e servizi, può diventare veicolo di diffusione di prodotti (farmaceutici, protesici ed altri) che non corrispondono pienamente all’ interesse dei malati (per esempio indirizzando la spesa verso farmaci di limitata efficacia, piuttosto che verso provvedimenti socio-assistenziali). La Long Term Medical Conditions Alliance, una federazione di oltre 100 Associazioni europee di malati, mette a disposizione delle Associazioni Linee guida sulle relazioni con le industrie farmaceutiche. (20)
c. Il conflitto di interessi e la famiglia. Interessi relativi al patrimonio o alle prospettive di vita e di carriera lavorativa possono talvolta portare i familiari a prendere decisioni che non tengano in debito conto le priorità e gli interessi del paziente in merito all’informazione, alla prosecuzione/sospensione delle cure, al suo coinvolgimento nelle decisioni che lo riguardano.
d. Il conflitto di interessi e la collettività. Può accadere che le Associazioni di pazienti con malattie rare richiedano investimenti per la ricerca o la terapia tali da porre in contrasto la richiesta di pochi con i bisogni più ampi della società o, viceversa, che le Associazioni che rappresentano categorie molto numerose di malati assorbano anche le risorse che sarebbe equo destinare alle malattie più rare. E’ qui opportuno ricordare che la ricerca ed il trattamento dei pazienti affetti da patologie rare, condizionati dalla problematica dell’allocazione delle risorse, favorisce lo sviluppo di tecnologie diagnostiche e terapeutiche e può dischiudere conoscenze di base utili per la conoscenza del sistema nervoso(21). Il conflitto di interesse fra un’Associazione e la collettività si manifesta anche laddove un'Associazione più "potente" a livello locale, abbia la possibilità di impostare programmi assistenziali e riabilitativi privilegiati in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale, riducendo le risorse disponibili per altre categorie di malati.
8. Quale rapporto tra Federazione Italiana delle Associazioni Neurologiche (FIAN) e le società scientifiche di ambito neurologico, a partire dalla SIN ?
La partecipazione della FIAN ai convegni annuali della SIN, iniziata nel 2003, è un primo momento di un lavoro che può introdurre nel lavoro delle Società scientifiche operanti in campo neurologico stimoli ed elementi di novità.
Pensiamo che la FIAN possa contribuire significativamente:
- a promuovere riunioni di esperti per l’elaborazione di Linee Guida su patologie di grande rilievo
- all’educazione critica sulle malattie e sugli studi clinici in atto o in via di progettazione nel Paese
- al sostegno del malato
- a definire indirizzi e obbiettivi della ricerca scientifica.
Crediamo che le Società scientifiche debbano:
- avviare una collaborazione con le Associazioni, laddove già non esista
- inserire nei loro statuti le modalità di collaborazione con le Associazioni, prevedendo regole in grado di limitare i conflitti d’interesse
- farsi garanti presso le Associazioni dell’eticità e trasparenza della ricerca, e della pubblicazione dei risultati qualunque sia l’esito (22 - 23)
*Membri del Gruppo di Studio di Bioetica e Cure Palliative della Società Italiana di Neurologia al 31 dicembre 2005: V. Bonito (Coordinatore), G. Borasio, L. Borghi, A. Caraceni, R. Causarano, F. Chiodo Grandi, A. Ciccone, L. Colombi, M. Congedo, V. Crespi, C.A. Defanti, L. Fera, M. Gasparini, M. Gasperini, M. Leonardi, N. Marcello, P. Marano, M. Mori, C. Pasetti, C. Porteri, A. Primavera, D. Tarquini.
1Salvini Porro G Le opportunità e i rischi di coinvolgere le Associazioni di pazienti e cittadini IX riunione di Cochrane Italia: Coinvolgere i pazienti nelle scelte della ricerca: obiettivo giusto e possibile? Firenze, 5-6 novembre 2004
2 Leonardi M ICF: la Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Proposte di lavoro e di discussione per l’Italia Giornale Italiano di Medicina Riabilitativa 2005; 17:1
3 Nel programma di azione per la lotta alle malattie rare la Commissione Europea ha definito rare quelle patologie la cui incidenza è inferiore a 5 su 10.000 abitanti. L’80% delle malattie rare, circa 4000, è di origine genetica
4 Olesen J, Leonardi M. The Burden of Brain Diseases in Europe European Journal of Neurology 2003; 10: 471-477
5 EFNA (sito: http://www.efna.net) Art. 2 dello statuto “Collaboration in the organization and promulgation of international research projects”
6 Il corsivo è nostro
7 Vedi nota 1.
8 Rossi D Pro e contro del coinvolgimento dei pazienti e delle loro rappresentanze IX Riunione di Cochrane Italia: Coinvolgere i pazienti nelle scelte della ricerca: obiettivo giusto e possibile? Firenze, 5-6 novembre 2004
9 Kenton EJ Access to neurological care for minorities Arch Neurol 1991; 48 (5):480-3
10 Questo vale soprattutto negli USA, Paese in cui circa 40 milioni d’abitanti sotto i 65 anni, in mancanza di un’assicurazione privata, non hanno un’assistenza adeguata, a fronte di un’incidenza annua di 340.000 nuovi casi di malattie neurologiche invalidanti. Ad essi viene fornita solo un’assistenza generica: visite di medicina generale piuttosto che neurologiche, e un numero minore d’esami o interventi specialistici come, ad esempio, angiografie e endoarteriectomie nei pazienti non assicurati affetti da patologia cerebro-vascolare [Earnest MP, Norris JM, Eberhardt MS, Sands GH Report of AAN Task Force on access to health care Neurology 1996; 47(3):855].
11 Clanet M, Pigois C Imparting diagnosis and educating patients with multiple sclerosis. Rev Neurol 2001;157 :1153-6
12 Grisold W, Heimans JJ, Postma TJ, Grant R, Soffietti R Neuro-oncological Panel of the EFNS: The position of neurologist in neuro-oncology Eur J Neurol 2002 93; 201-5
13 C.A. Defanti and the Ad Hoc Working Group of the Italian Neurological Society Study Group of Bioethics and Palliative Care in Neurology: program document Neurol Sci. 2000; 21:261-265
14 Bonito V, Caraceni A, Borghi L, Marcello N, Mori M, Porteri C, Casella G, Causarano R, Gasparini M, Colombi L, Defanti CA The clinical and ethical appropriateness of sedation in palliative neurological treatments. Neurol Sci. 2005; 5:370-385
15 Voltz R, Bernat JL, Borasio GD, Maddocks I, Oliver D, and Portenoy R Palliative Care in Neurology. Oxford University Press, Oxford 2004
16 Borasio GD, Voltz R, Miller RG Le cure palliative nella sclerosi laterale amiotrofica Rivista italiana di cure palliative. 2005; 2:26-39
17 Sito : http://www.europeanbraincouncil.com
18 Thompson DF Understanding financial conflict of interest N Engl J Med 1993;329:573-6
19 Ethics and Humanities Subcommittee of the American Academy of Neurology Policy on Conflicts of Interest Neurology 1998; 50:332-334
20 Herxheimer A Relationships between the pharmaceutical industry and patients’ organisations. BMJ 2003; 326:1208–10.
21 Ne sono esempi gli studi sulla mioglobinuria, sulle malattie da prioni e la scoperta di una mutazione che causa l’equivalente canino della malattia di Lafora, una rara forma di mioclono-epilessia geneticamente determinata.
22 Tonks A A clinical trials register for Europe. BMJ 2002; 325: 1314-1315.
23 L'Associazione Bambini Cerebrolesi (ABC, Federazioni Italiana) ritiene che il Comitato Scientifico dell’Associazione, esterno e indipendente, debba fra l’altro “rendere pubbliche valutazioni in itinere e finali della ricerca stessa”.
